Behandlung von Endometriomen
Endometriom-Behandlung: Ein individueller Ansatz für Schokoladenzysten
Die Endometriom-Behandlung bezeichnet den medizinischen Ansatz für zystische Strukturen, die sich in den Eierstöcken aufgrund von Endometrioseherden entwickeln und umgangssprachlich häufig als „Schokoladenzysten“ bezeichnet werden. Ein Endometriom verläuft nicht bei jeder Patientin gleich; bei manchen Frauen kann es lange Zeit ohne Beschwerden beobachtet werden, während es bei anderen mit starken Menstruationsschmerzen, chronischen Beckenschmerzen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Völlegefühl und Fruchtbarkeitsproblemen einhergeht. Daher sollte die Behandlung eines Endometrioms individuell geplant werden – nicht nur nach der Größe der Zyste, sondern auch nach Schmerzintensität, Alter, Kinderwunsch, Eierstockreserve und begleitenden Befunden (1).
Ziel der Endometriom-Behandlung ist nicht nur die Entfernung der Zyste. Ebenso wichtig sind die Verringerung der Schmerzen, die Verbesserung der Lebensqualität, der Erhalt des Eierstockgewebes und die Berücksichtigung der Fruchtbarkeit.
Was ist ein Endometriom?
Ein Endometriom ist eine zystische Struktur, die sich im Eierstock entwickelt, in deren Wand Endometriosegewebe vorhanden ist und die häufig altes angesammeltes Blut enthält. Deshalb wird es umgangssprachlich als „Schokoladenzyste“ bezeichnet. Das Endometriom gehört zu den verschiedenen Unterformen der Endometriose und kann allein auftreten oder zusammen mit Verwachsungen im Bauchraum, tief infiltrierender Endometriose oder oberflächlichen Herden vorkommen (1).
Im ESHRE-Patientenleitfaden wird angegeben, dass Endometriome und mittelgradige bis schwere Verwachsungen häufig mit fortgeschritteneren Stadien der Endometriose verbunden sein können. Wichtig ist jedoch: Das Ausmaß der Endometriose und die Schwere der Beschwerden stimmen nicht immer direkt überein. Ein kleiner Herd kann sehr schmerzhaft sein, während ein größeres Endometriom manchmal weniger Beschwerden verursacht (2).
Warum entsteht ein Endometriom?
Die genaue Ursache eines Endometrioms ist bis heute nicht vollständig geklärt. Eine der am häufigsten akzeptierten Theorien ist die retrograde Menstruation. Danach können endometriumähnliche Zellen aus dem Menstruationsblut rückwärts durch die Eileiter gelangen und sich im Becken ansiedeln. Cleveland Clinic weist darauf hin, dass diese Rückfluss-Theorie durch Gewebeansammlung im Eierstock, wiederholte Blutungen und Entzündungen zur Zystenbildung beitragen kann (1). Darüber hinaus können auch das Immunsystem, genetische Veranlagung und das hormonelle Umfeld eine Rolle spielen.
Eine familiäre Vorgeschichte, ein früher Beginn der Menstruation, kurze Zyklusabstände, lang andauernde Menstruationsblutungen sowie bestimmte anatomische oder hormonelle Merkmale können das Risiko erhöhen. Dennoch entwickelt sich nicht bei jeder Person mit Risikofaktoren ein Endometriom; ebenso kann ein Endometriom auch bei Patientinnen ohne eindeutig erkennbare Risikofaktoren festgestellt werden.
Welche Symptome verursacht ein Endometriom?
Eine der häufigsten Beschwerden bei einem Endometriom sind Schmerzen im Unterleibs- und Beckenbereich. Diese Schmerzen können nicht nur während der Menstruation, sondern auch zu anderen Zeiten des Zyklus auftreten. Cleveland Clinic berichtet, dass zusätzlich zu Beckenschmerzen auch sehr schmerzhafte Perioden, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Schmerzen beim Wasserlassen oder Stuhlgang, häufiger Harndrang, Rückenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Blähungen auftreten können (1).
In Bezug auf die reproduktive Gesundheit können Endometriose und Endometriome bei manchen Frauen aufgrund von Verwachsungen und Entzündungen rund um Eierstöcke und Eileiter das Schwangerwerden erschweren. Laut ESHRE-Patientenleitfaden kann jedoch ein erheblicher Teil der Frauen mit Endometriose spontan schwanger werden. Deshalb sollte bei jeder Patientin mit Endometriom statt Panik ein geplanter Bewertungsansatz gewählt werden (2).
Wie wird ein Endometriom diagnostiziert?
Der erste Schritt der Diagnose ist eine ausführliche Krankengeschichte und gynäkologische Untersuchung. Der transvaginale Ultraschall ist die am häufigsten verwendete Methode zur Beurteilung eines Endometrioms; bei Bedarf kann eine genauere Untersuchung mittels MRT erfolgen. Der ESHRE-Patientenleitfaden betont ausdrücklich, dass Endometriose auch bei negativer Bildgebung nicht vollständig ausgeschlossen werden kann (2). Das bedeutet: Beschwerden sollten nicht ignoriert werden, wenn der Ultraschall unauffällig ist.
In manchen Fällen wird die endgültige Diagnose durch die pathologische Untersuchung von Gewebe bestätigt, das während einer Operation entfernt wurde. Auch Cleveland Clinic gibt an, dass die offizielle Diagnose häufig durch Entfernung oder Probenentnahme der Zyste während einer Laparoskopie und anschließende Untersuchung im Labor bestätigt wird (1). In der Praxis ist jedoch nicht bei jedem Verdacht auf Endometriom sofort eine Operation erforderlich; klinische und radiologische Beurteilung können bei vielen Patientinnen für die Behandlungsplanung ausreichend sein.
Wann ist eine Endometriom-Behandlung erforderlich?
Nicht jedes Endometriom muss sofort behandelt werden. Cleveland Clinic weist darauf hin, dass kleine und schmerzlose Endometriome nicht immer entfernt werden müssen und in einigen Fällen eine Beobachtung geeignet sein kann (1). Bei Zysten, die Schmerzen verursachen, wachsen, die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, ein Rupturrisiko tragen oder im Hinblick auf Bösartigkeit differenzialdiagnostisch abgeklärt werden müssen, wird dagegen häufiger eine aktive Behandlung geplant.
Bei der Behandlungsentscheidung wird nicht nur gefragt: „Gibt es eine Zyste oder nicht?“ Auch Alter der Patientin, Eierstockreserve, Kinderwunsch, Schmerzintensität, frühere Operationen, einseitiges oder beidseitiges Auftreten der Zyste und die Möglichkeit einer begleitenden tiefen Endometriose werden berücksichtigt. Daher sollte die Endometriom-Behandlung nicht als Standardrezept, sondern als individualisierte Strategie betrachtet werden.
Medikamentöser Ansatz bei der Endometriom-Behandlung
Medikamente spielen bei der Endometriom-Behandlung vor allem zur Schmerzkontrolle und Symptomlinderung eine wichtige Rolle. Der ESHRE-Patientenleitfaden weist darauf hin, dass NSAR oder andere Schmerzmittel allein oder gemeinsam mit anderen Behandlungen eingesetzt werden können, um endometriosebedingte Schmerzen zu verringern (2). Mayo Clinic gibt ebenfalls an, dass rezeptfreie NSAR wie Ibuprofen und Naproxen zur Linderung schmerzhafter Menstruationskrämpfe verwendet werden können (3). Diese Medikamente beseitigen jedoch nicht die Krankheit selbst.
Die hormonelle Behandlung zielt auf eine umfassendere Symptomkontrolle ab. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören kombinierte hormonelle Kontrazeptiva, progestinhaltige Therapien, GnRH-Agonisten, GnRH-Antagonisten und in einigen Fällen Aromatasehemmer. ESHRE und Mayo Clinic betonen, dass diese Medikamente endometriosebedingte Schmerzen reduzieren können; die Beschwerden können jedoch nach Absetzen der Medikamente zurückkehren (2)(3). Daher wird die hormonelle Behandlung meist nicht als Methode betrachtet, die die Krankheit „vollständig beseitigt“, sondern als Instrument zur Kontrolle der Symptome und zur Steuerung des Verlaufs.
Endometriom-Behandlung bei Patientinnen mit Kinderwunsch
Bei Patientinnen mit Kinderwunsch sollte das Management eines Endometrioms besonders sorgfältig geplant werden. Denn einerseits kann Endometriose die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, andererseits kann ein chirurgischer Eingriff die Eierstockreserve verringern. Der ESHRE-Patientenleitfaden weist darauf hin, dass es keine Belege dafür gibt, dass eine Hormontherapie die Chance auf eine spontane Schwangerschaft erhöht (2). Auch NICE stellt klar fest, dass eine Hormontherapie bei Frauen mit Kinderwunsch nicht empfohlen werden sollte, um die spontane Schwangerschaftsrate zu erhöhen (4).
Bei Kinderwunsch kann eine laparoskopische Operation bei geeigneten Patientinnen eine der Optionen sein, die die Chance auf eine spontane Schwangerschaft erhöhen kann. Bei der Entscheidung für eine Operation muss jedoch die Eierstockreserve unbedingt berücksichtigt werden. NICE gibt an, dass bei Patientinnen mit Endometriom eine laparoskopische ovarielle Zystektomie oder laparoskopische Drainage und Ablation in Betracht gezogen werden können; dabei sollten Fertilitätserwartung und Eierstockreserve berücksichtigt werden (4).
Wann wird eine Endometriom-Operation erwogen?
Eine Endometriom-Operation wird besonders bei Fällen erwogen, die deutliche Schmerzen verursachen, eine Wachstumstendenz zeigen, differenzialdiagnostisch verdächtig sind, ein Rupturrisiko tragen oder in der Infertilitätsabklärung klinisch relevant erscheinen. Cleveland Clinic berichtet, dass eine Laparoskopie häufiger bei schmerzhaften, wachsenden oder über 4 Zentimeter großen Endometriomen empfohlen wird (1).
Der laparoskopische Ansatz gehört heute zu den am häufigsten bevorzugten chirurgischen Methoden. Mayo Clinic gibt an, dass konservative Chirurgie meist laparoskopisch durchgeführt und nach Schmerz- und Fruchtbarkeitszielen geplant wird (3). Die ESHRE-Leitlinie betont, dass eine Zystektomie bei der Operation eines ovarialen Endometrioms im Vergleich zu Drainage und Koagulation das Wiederauftreten von Schmerzen und Endometriomen verringern kann (2).
Dennoch sollte nicht vergessen werden, dass eine Operation nicht immer risikofrei ist. ESHRE weist ausdrücklich darauf hin, dass bei der Operation eines ovarialen Endometrioms besondere Sorgfalt erforderlich ist, um Schäden am Eierstock zu minimieren (2). Besonders bei beidseitigen Endometriomen, wiederholten Operationen oder bereits eingeschränkter Eierstockreserve sollte die Operationsentscheidung sehr sorgfältig getroffen werden.
Die Entscheidung für eine Operation sollte nicht allein auf der Entfernung der Zyste beruhen, sondern darauf, mit möglichst geringem Verlust an Eierstockgewebe das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.
Vergleichstabelle der Behandlungsmöglichkeiten bei Endometriom
| Behandlungsoption | Für wen besser geeignet? | Vorteile | Worauf zu achten ist |
|---|---|---|---|
| Regelmäßige Kontrolle | Kleine, symptomlose, stabile Zysten | Kann unnötige Operationen verhindern | Wachstum, zunehmende Schmerzen oder Veränderungen in der Bildgebung sollten überwacht werden |
| Schmerzmittelbehandlung | Patientinnen, bei denen Schmerzen im Vordergrund stehen | Sorgt für Symptomkontrolle | Beseitigt die Krankheit nicht; Langzeitanwendung erfordert ärztliche Kontrolle |
| Hormonelle Behandlung | Patientinnen ohne Kinderwunsch und mit Schmerzen | Kann Schmerzen und menstruationsbezogene Beschwerden verringern | Beschwerden können nach Absetzen zurückkehren; Nebenwirkungen variieren individuell |
| Laparoskopische Operation | Ausgewählte Fälle mit schmerzhaften, großen, wachsenden Zysten oder Kinderwunsch | Kann Symptome reduzieren und bei einigen Patientinnen die Chance auf spontane Schwangerschaft erhöhen | Risiko einer Schädigung der Eierstockreserve und Rückfallwahrscheinlichkeit sollten beurteilt werden |
| Postoperative Hormontherapie | Patientinnen, die nicht unmittelbar schwanger werden möchten | Kann helfen, das Rückfallrisiko zu senken | Bei Kinderwunsch sollte sie je nach Ziel neu bewertet werden |
Verlauf nach der Operation und Rückfallrisiko
Eines der wichtigsten Themen nach der Behandlung eines Endometrioms ist das Rückfallrisiko. Cleveland Clinic weist darauf hin, dass ein Endometriom nach der Behandlung erneut auftreten kann und dass ein Rückfall bei etwa einer von vier Personen beobachtet werden kann (1). Auch die ESHRE-Leitlinie betont die Bedeutung des langfristigen Managements, insbesondere nach einer Operation, und gibt an, dass bei Patientinnen ohne Kinderwunsch eine langfristige Hormontherapie erwogen werden kann, um das Wiederauftreten von Endometriom und Symptomen zu verringern (2). Daher ist die Behandlung kein Prozess, der mit der Operation endet, sondern ein langfristiger Managementplan, der Nachsorge erfordert.
Zusammenhang zwischen Endometriom und Schwangerschaft
Das Vorliegen einer Endometriose kann den Schwangerschaftsprozess beeinflussen; das bedeutet jedoch nicht, dass jede Patientin keine Kinder bekommen kann. Laut ESHRE-Patientenleitfaden kann ein erheblicher Teil der Frauen mit Endometriose spontan schwanger werden. Derselbe Leitfaden betont, dass der Versuch, schwanger zu werden, „damit die Schwangerschaft die Endometriose behandelt“, kein richtiger Ansatz ist (2). Eine Schwangerschaft ersetzt also keine medizinische Behandlung.
Während der Schwangerschaft können vorhandene Endometriome manchmal ihr Erscheinungsbild verändern. ESHRE empfiehlt die Überweisung an ein Zentrum mit entsprechender Expertise, wenn während der Schwangerschaft im Ultraschall ein Endometriom mit atypischem Erscheinungsbild festgestellt wird (2). Patientinnen mit Kinderwunsch brauchen daher keine Panik, sondern eine bewusste Nachsorge.
Wann ist eine dringende Untersuchung erforderlich?
Ein Endometriom wird meist geplant behandelt; in manchen Situationen ist jedoch eine dringende Untersuchung erforderlich. Cleveland Clinic weist darauf hin, dass bei einer Zystenruptur Fieber, plötzliche und starke Bauchschmerzen, Erbrechen, deutliche Schwäche oder Ohnmachtsgefühl Gründe für eine Notfallvorstellung sind (1). Außerdem:
- Verdacht auf schnelles Wachstum oder ungewöhnliches Erscheinungsbild in der Bildgebung,
- Trotz Behandlung zunehmend stärkere Schmerzen,
- Drucksymptome auf Darm oder Harnsystem,
- Neu auftretende Beckenschmerzen während der Schwangerschaft.
In diesen Situationen sollte ohne Verzögerung eine erneute Beurteilung erfolgen.
Häufig gestellte Fragen
Ein Endometriom verschwindet meist nicht vollständig von selbst. Kleine und symptomlose Befunde können eine Zeit lang stabil bleiben; daher kann bei manchen Patientinnen eine regelmäßige Kontrolle ausreichen. Bei Schmerzen, Wachstum oder anderen Risiken wird jedoch eine aktive Behandlung geprüft.
Nein. Kleine, symptomlose und klinisch risikoarme Endometriome können bei manchen Patientinnen lediglich kontrolliert werden. Eine Operation wird eher bei Schmerzen, Wachstum, Kinderwunschplanung oder Komplikationsrisiko erwogen.
Die medikamentöse Behandlung hilft vor allem bei der Schmerz- und Symptomkontrolle. Eine hormonelle Behandlung kann die Krankheitsaktivität unterdrücken, bedeutet aber nicht unbedingt eine dauerhafte und endgültige Lösung. Nach Absetzen der Medikamente können Beschwerden zurückkehren.
Besonders bei Operationen, bei denen die Zystenwand entfernt wird, wird das Risiko einer Schädigung des Eierstockgewebes berücksichtigt. Daher müssen Eierstockreserve und zukünftige Schwangerschaftspläne bei der Operationsentscheidung unbedingt bewertet werden.
Das ist selten. Cleveland Clinic gibt an, dass Endometriome bösartig werden können, dies jedoch selten vorkommt (1). Wenn die Bildgebung jedoch ungewöhnlich ist oder ein klinischer Verdacht besteht, ist eine ausführliche Abklärung erforderlich.
Bei einer Ruptur können plötzliche und starke Bauchschmerzen, Fieber, Erbrechen, Schwäche und Ohnmachtsgefühl auftreten. In einer solchen Situation ist ohne Verzögerung eine Notfallabklärung erforderlich.
Referenzen
- Cleveland Clinic. Endometrioma (Chocolate Cyst): Symptoms & Treatment. (https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23409-endometrioma)
- ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology). Endometriosis — Patient Guide. (https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline/Patient-guide)
- Mayo Clinic. Endometriosis — Diagnosis and treatment. (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endometriosis/diagnosis-treatment/drc-20354661)
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Endometriosis: diagnosis and management. (https://www.nice.org.uk/guidance/ng73)