Traitement de l'endométriome
Traitement de l’endométriome : une approche personnalisée pour les kystes chocolat
Le traitement de l’endométriome désigne l’approche médicale planifiée pour les formations kystiques qui se développent dans les ovaires en raison de lésions d’endométriose et qui sont souvent connues sous le nom de « kystes chocolat ». L’endométriome n’évolue pas de la même manière chez toutes les patientes ; chez certaines femmes, il peut être surveillé longtemps sans provoquer de symptômes, tandis que chez d’autres, il peut se manifester par de fortes douleurs menstruelles, des douleurs pelviennes chroniques, des douleurs pendant les rapports sexuels, une sensation de ballonnement et des problèmes de fertilité. Le traitement de l’endométriome doit donc être planifié de manière personnalisée, non seulement selon la taille du kyste, mais aussi selon le niveau de douleur, l’âge, le désir de grossesse, la réserve ovarienne et les signes associés (1).
L’objectif du traitement de l’endométriome n’est pas seulement d’éliminer le kyste. Réduire la douleur, améliorer la qualité de vie, préserver le tissu ovarien et tenir compte de la fertilité sont tout aussi importants que le kyste lui-même.
Qu’est-ce qu’un endométriome ?
Un endométriome est une formation kystique qui se développe dans l’ovaire, dont la paroi contient du tissu d’endométriose et qui renferme souvent une accumulation de sang ancien. C’est pourquoi il est couramment appelé « kyste chocolat ». L’endométriome, qui fait partie des différents sous-types de l’endométriose, peut être observé seul ou associé à des adhérences intra-abdominales, à une endométriose infiltrante profonde ou à des lésions superficielles (1).
Le guide patient de l’ESHRE indique que les endométriomes et les adhérences modérées à sévères peuvent généralement être associés à des stades plus avancés d’endométriose. Toutefois, le point important est le suivant : l’étendue de l’endométriose et la sévérité des symptômes ne correspondent pas toujours exactement. Une petite lésion peut être très douloureuse, tandis qu’un endométriome plus volumineux peut parfois provoquer moins de symptômes (2).
Quelles sont les causes de l’endométriome ?
La cause exacte de l’endométriome n’est toujours pas entièrement expliquée aujourd’hui. L’une des théories les plus largement acceptées est celle de la menstruation rétrograde ; selon cette théorie, des cellules semblables à l’endomètre présentes dans le sang menstruel peuvent remonter par les trompes et s’implanter dans le pelvis. Cleveland Clinic indique que cette théorie du reflux peut contribuer au développement du kyste par l’accumulation de tissu dans l’ovaire, les saignements répétés et l’inflammation (1). Toutefois, le système immunitaire, la prédisposition génétique et l’environnement hormonal peuvent également jouer un rôle dans ce processus.
Les antécédents familiaux, l’apparition précoce des règles, des cycles courts, des saignements menstruels prolongés et certaines caractéristiques anatomiques ou hormonales peuvent augmenter le risque. Cependant, un endométriome ne se développe pas nécessairement chez toute personne présentant des facteurs de risque ; de même, un endométriome peut être détecté chez des patientes sans facteur de risque clairement identifié.
Quels sont les symptômes de l’endométriome ?
L’une des plaintes les plus fréquentes liées à l’endométriome est la douleur dans la région pelvienne et inguinale. Cette douleur peut être ressentie non seulement pendant les règles, mais aussi à différents moments du cycle. Cleveland Clinic indique qu’en plus de la douleur pelvienne, des règles très douloureuses, des douleurs pendant les rapports sexuels, des douleurs lors de la miction ou de la défécation, une envie fréquente d’uriner, des douleurs dorsales, des nausées, des vomissements et des ballonnements peuvent également être observés (1).
Sur le plan de la santé reproductive, l’endométriose et l’endométriome peuvent rendre la conception plus difficile chez certaines femmes en raison des adhérences et de l’inflammation autour des ovaires et des trompes. Toutefois, selon le guide patient de l’ESHRE, une proportion importante de femmes diagnostiquées avec une endométriose peut obtenir une grossesse spontanée. Ainsi, chez toute patiente présentant un endométriome, il convient d’adopter une approche d’évaluation planifiée plutôt que de céder à la panique (2).
Comment diagnostique-t-on un endométriome ?
La première étape du diagnostic est une anamnèse détaillée et un examen gynécologique. L’échographie transvaginale est la méthode la plus fréquemment utilisée pour évaluer l’endométriome ; si nécessaire, une IRM peut être réalisée pour une évaluation plus détaillée. Le guide patient de l’ESHRE souligne particulièrement que même si l’imagerie est négative, l’endométriose ne peut pas être totalement exclue (2). Autrement dit, les symptômes ne doivent pas être ignorés lorsque l’échographie est normale.
Dans certains cas, le diagnostic définitif est confirmé par l’examen pathologique du tissu retiré pendant la chirurgie. Cleveland Clinic indique également que le diagnostic officiel est souvent confirmé par le retrait ou le prélèvement du kyste lors d’une laparoscopie, puis par son examen en laboratoire (1). Cependant, en pratique, une chirurgie initiale n’est pas nécessaire dans chaque cas de suspicion d’endométriome ; l’évaluation clinique et radiologique peut être suffisante pour planifier le traitement chez de nombreuses patientes.
Quand le traitement de l’endométriome est-il nécessaire ?
Tous les endométriomes ne nécessitent pas un traitement immédiat. Cleveland Clinic indique que les endométriomes petits et indolores ne doivent pas toujours être retirés, et qu’une surveillance peut être appropriée dans certains cas (1). En revanche, un traitement actif est plus souvent envisagé pour les kystes qui provoquent des douleurs, augmentent de taille, affectent la fertilité, présentent un risque de rupture ou nécessitent un diagnostic différentiel vis-à-vis d’une malignité.
Lors de la décision thérapeutique, la question n’est pas seulement : « Y a-t-il un kyste ou non ? ». L’âge de la patiente, la réserve ovarienne, le projet de grossesse, le niveau de douleur, les interventions chirurgicales antérieures, le caractère unilatéral ou bilatéral du kyste et la possibilité d’une endométriose profonde associée sont également pris en compte. Le traitement de l’endométriome doit donc être considéré non pas comme une prescription standard, mais comme une stratégie individualisée.
Approche médicamenteuse dans le traitement de l’endométriome
Les médicaments occupent une place importante dans le traitement de l’endométriome, notamment pour le contrôle de la douleur et la gestion des symptômes. Le guide patient de l’ESHRE indique que les AINS ou d’autres antalgiques peuvent être utilisés seuls ou avec d’autres traitements pour réduire la douleur liée à l’endométriose (2). Mayo Clinic précise également que des AINS en vente libre comme l’ibuprofène et le naproxène peuvent être utilisés pour soulager les crampes menstruelles douloureuses (3). Cependant, ces médicaments n’éliminent pas la maladie elle-même.
Le traitement hormonal vise un contrôle plus global des symptômes. Les contraceptifs hormonaux combinés, les traitements contenant des progestatifs, les agonistes de la GnRH, les antagonistes de la GnRH et, dans certains cas, les inhibiteurs de l’aromatase font partie des options thérapeutiques. L’ESHRE et Mayo Clinic soulignent que ces médicaments peuvent réduire la douleur liée à l’endométriose ; toutefois, les symptômes peuvent réapparaître après l’arrêt du traitement (2)(3). Le traitement hormonal est donc généralement considéré non pas comme un moyen de « faire disparaître définitivement la maladie », mais comme un outil de contrôle des symptômes et de gestion du processus.
Traitement de l’endométriome chez les patientes souhaitant une grossesse
La prise en charge de l’endométriome chez les patientes désirant une grossesse doit être planifiée avec davantage de prudence. En effet, d’un côté l’endométriose peut affecter la fertilité, et de l’autre une intervention chirurgicale peut entraîner une diminution de la réserve ovarienne. Le guide patient de l’ESHRE indique qu’il n’existe pas de preuve montrant que le traitement hormonal augmente les chances de grossesse spontanée (2). NICE précise également clairement que le traitement hormonal ne doit pas être recommandé pour augmenter les taux de grossesse spontanée chez les femmes qui essaient de concevoir (4).
Dans les cas où une grossesse est envisagée, la chirurgie laparoscopique peut être l’une des options permettant d’augmenter les chances de grossesse spontanée chez les patientes appropriées. Toutefois, la réserve ovarienne doit impérativement être prise en compte lors de la décision chirurgicale. NICE indique que la kystectomie ovarienne laparoscopique ou le drainage et l’ablation laparoscopiques peuvent être envisagés chez les patientes présentant un endométriome, et que les attentes en matière de fertilité ainsi que la réserve ovarienne doivent être prises en compte lors de la décision (4).
Quand envisage-t-on une chirurgie de l’endométriome ?
La chirurgie de l’endométriome est notamment envisagée dans les cas entraînant une douleur importante, montrant une tendance à augmenter de taille, soulevant un doute au diagnostic différentiel, présentant un risque de rupture ou considérés comme cliniquement significatifs dans l’évaluation de l’infertilité. Cleveland Clinic indique que la laparoscopie est plus souvent recommandée pour les endométriomes douloureux, en croissance ou de plus de 4 centimètres (1).
L’approche laparoscopique est aujourd’hui l’une des méthodes chirurgicales les plus souvent privilégiées. Mayo Clinic indique que la chirurgie conservatrice est le plus souvent réalisée par laparoscopie et planifiée selon les objectifs de douleur et de fertilité (3). Les recommandations de l’ESHRE soulignent que la kystectomie dans la chirurgie de l’endométriome ovarien peut réduire la récidive de la douleur et la récidive de l’endométriome par rapport au drainage et à la coagulation (2).
Il faut toutefois rappeler que la chirurgie n’est pas toujours sans risque. L’ESHRE précise clairement qu’une attention particulière doit être portée afin de minimiser les lésions ovariennes lors de la chirurgie de l’endométriome ovarien (2). Chez les patientes présentant un endométriome bilatéral, des chirurgies répétées ou une réserve ovarienne déjà limitée, la décision chirurgicale doit être prise avec encore plus de prudence.
La décision chirurgicale ne doit pas reposer uniquement sur le retrait du kyste, mais sur l’obtention du meilleur résultat possible avec la moindre perte ovarienne possible.
Tableau comparatif des options de traitement de l’endométriome
| Option de traitement | Pour qui est-elle plus adaptée ? | Avantages | Points à prendre en compte |
|---|---|---|---|
| Suivi régulier | Kystes petits, asymptomatiques et stables | Peut éviter une chirurgie inutile | La croissance, l’augmentation de la douleur ou les changements d’imagerie doivent être surveillés |
| Traitement antalgique | Patientes dont la plainte principale est la douleur | Permet le contrôle des symptômes | N’élimine pas la maladie ; l’utilisation prolongée nécessite un suivi médical |
| Traitement hormonal | Patientes douloureuses ne prévoyant pas de grossesse | Peut réduire la douleur et les plaintes liées aux règles | Les symptômes peuvent revenir à l’arrêt du traitement ; les effets secondaires varient selon les personnes |
| Chirurgie laparoscopique | Cas sélectionnés avec kystes douloureux, volumineux, en croissance ou projet de grossesse | Peut réduire les symptômes et augmenter les chances de grossesse spontanée chez certaines patientes | Le risque d’atteinte de la réserve ovarienne et la possibilité de récidive doivent être évalués |
| Traitement hormonal postopératoire | Patientes ne souhaitant pas une grossesse immédiate | Peut aider à réduire le risque de récidive | Doit être réévalué selon les objectifs chez les patientes prévoyant une grossesse |
Processus postopératoire et risque de récidive
L’un des points les plus importants après le traitement de l’endométriome est le risque de récidive. Cleveland Clinic indique que l’endométriome peut réapparaître après le traitement et qu’une récidive peut être observée chez environ une personne sur quatre (1). Les recommandations de l’ESHRE soulignent également l’importance d’une prise en charge à long terme, en particulier après une chirurgie, et indiquent qu’un traitement hormonal prolongé peut être envisagé chez les patientes ne souhaitant pas de grossesse afin de réduire la récidive de l’endométriome et des symptômes (2). Le traitement n’est donc pas un processus qui se termine avec l’opération, mais un plan de prise en charge à long terme nécessitant un suivi.
Relation entre l’endométriome et la grossesse
La présence d’endométriose peut influencer le processus de grossesse ; toutefois, cela ne signifie pas que chaque patiente ne pourra pas avoir d’enfant. Selon le guide patient de l’ESHRE, une proportion importante de femmes atteintes d’endométriose peut obtenir une grossesse spontanée. Le même guide souligne qu’essayer de tomber enceinte « pour que la grossesse traite l’endométriose » n’est pas une approche correcte (2). Autrement dit, la grossesse ne remplace pas un traitement médical.
Pendant la grossesse, les endométriomes existants peuvent parfois changer d’apparence. L’ESHRE recommande une orientation vers un centre disposant d’une expertise appropriée si un endométriome d’aspect atypique est détecté à l’échographie pendant la grossesse (2). Les patientes qui envisagent une grossesse ont donc besoin d’un suivi éclairé, et non de panique.
Dans quelles situations une évaluation urgente est-elle nécessaire ?
L’endométriome est le plus souvent pris en charge de manière planifiée ; toutefois, certaines situations nécessitent une évaluation urgente. Cleveland Clinic indique qu’en cas de rupture du kyste, la fièvre, une douleur abdominale soudaine et intense, des vomissements, une faiblesse marquée ou une sensation de malaise sont des motifs de consultation en urgence (1). En dehors de cela :
- Suspicion de croissance rapide ou aspect inhabituel à l’imagerie,
- Douleur qui augmente malgré le traitement,
- Signes de pression sur l’intestin ou le système urinaire,
- Nouvelle douleur pelvienne pendant la grossesse.
Dans ces situations, une nouvelle évaluation doit être réalisée sans délai.
Questions fréquentes
L’endométriome n’est généralement pas une structure qui disparaît complètement d’elle-même. Dans les cas petits et asymptomatiques, il peut rester stable pendant un certain temps ; un suivi régulier peut donc être suffisant chez certaines patientes. Toutefois, en cas de douleur, de croissance ou d’autres risques, un traitement actif est évalué.
Non. Les endométriomes petits, asymptomatiques et à faible risque clinique peuvent simplement être surveillés chez certaines patientes. La chirurgie est surtout envisagée en cas de douleur, de croissance, de projet de fertilité ou de risque de complication.
Le traitement médicamenteux aide surtout à contrôler la douleur et les symptômes. Le traitement hormonal peut réduire l’activité de la maladie, mais il ne signifie pas forcément une solution définitive et permanente. Les plaintes peuvent revenir à l’arrêt du traitement.
Le risque de lésion du tissu ovarien est pris en compte, en particulier dans les chirurgies où la paroi du kyste est retirée. C’est pourquoi la réserve ovarienne et le projet de grossesse futur doivent impérativement être évalués avant de décider d’une chirurgie.
Cette situation est rare. Cleveland Clinic indique que les endométriomes peuvent devenir cancéreux, mais que cela est peu fréquent (1). Toutefois, si les signes d’imagerie sont inhabituels ou s’il existe une suspicion clinique, une évaluation détaillée est nécessaire.
En cas de rupture, une douleur abdominale soudaine et intense, de la fièvre, des vomissements, une faiblesse et une sensation de malaise peuvent apparaître. Dans une telle situation, une évaluation urgente est nécessaire sans délai.
Références
- Cleveland Clinic. Endometrioma (Chocolate Cyst): Symptoms & Treatment. (https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23409-endometrioma)
- ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology). Endometriosis — Patient Guide. (https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline/Patient-guide)
- Mayo Clinic. Endometriosis — Diagnosis and treatment. (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endometriosis/diagnosis-treatment/drc-20354661)
- NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Endometriosis: diagnosis and management. (https://www.nice.org.uk/guidance/ng73)